Curva adequada de nivelamento de Spee como fator chave no tratamento de mordida profunda com alinhadores

O uso do alinhador levou à observação de que a extrusão molar parece ser prevenida durante a movimentação dentária pelo uso diário completo de alinhadores. Essa força intrusiva reativa pode ser considerada biomecanicamente favorável no tratamento do excesso vertical em pacientes com mordida aberta, mas no tratamento da redução vertical em pacientes com mordida profunda, esse efeito de mordida pode representar uma limitação estrita, pois circunscreve a correção dentária à parte anterior do arco (inclinação dos incisivos, intrusão dos dentes superiores e mandibulares).¹^–⁴ A introdução de rampas de mordida embutidas em alinhadores mudou a abordagem para o tratamento de mordidas profundas, aumentando a previsibilidade do tratamento e evitando a necessidade de engenharia excessiva no plano de tratamento digital.

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A curva de Spee e o manejo da movimentação dentária posterior representam um ponto crucial no tratamento da mordida profunda severa com alinhadores. Para melhor esclarecer como os movimentos diferenciais podem influenciar o tratamento da mordida profunda, alguns autores classificaram recentemente as características da má oclusão da sobremordida profunda em seus componentes principais e secundários.⁵ Os componentes principais são um ângulo goníaco diminuído e uma curva profunda de Spee. Os componentes secundários são inclinação dentária anterior, hipererupção dos incisivos superiores e crescimento vertical da maxila. No tratamento da má oclusão profunda da mordida, a intrusão dos incisivos inferiores deve ser combinada com a extrusão do segmento posterior por meio de movimentos extrusivos relativos (correção de torque e ponta). Com esta abordagem, é possível obter significativa correção anterior profunda da mordida e alguma extrusão posterior decorrente do adequado nivelamento da curva de Spee.

O nivelamento do arco mandibular com intrusão anterior associado à extrusão posterior relativa ou pelo menos à manutenção da posição vertical dos dentes posteriores completará a abordagem. A desoclusão posterior mantida durante todo o tratamento por meio de rampas de mordida permite posterior significativa. A leve extrusão verdadeira associada à extrusão relativa planejada por meio de inclinação distal molar e elevação de torque molar e pré-molar (curva 3D de nivelamento de Spee) suportará a rotação da mandíbula no sentido horário.

Fig. 2

Fig. 3

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Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

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Configuração do plano digital

Para corrigir adequadamente a má oclusão profunda da mordida com alinhadores, o sistema Invisalign (Tecnologia Align ) introduziu rampas de mordida de precisão, turbos de mordida personalizados anteriormente, embutidos nos alinhadores, e estes estão disponíveis para a superfície lingual dos incisivos centrais e laterais superiores ou dos caninos superiores. Este recurso não requer preenchimento composto como para acessórios tradicionais; É uma extensão lingual do alinhador (extensão palatal máxima de 3 mm) que cria contatos anteriores prematuros e desoclusão posterior. As rampas são planejadas para se moverem, etapa a etapa, em uma direção mais oclusal, criando o espaço oclusal posterior necessário para permitir que os dentes laterais e posteriores se extrudam relativamente. As rampas precisam ser combinadas com duas outras características: fixações de extrusão nos dentes laterais e áreas de pressão dos incisivos inferiores, um ponto de pressão lingual projetado para exercer forças intrusivas seguindo o longo eixo dos incisivos de forma mais eficaz. Dessa forma, o nivelamento da curva mandibular de Spee será mais confiável, combinando dois movimentos recíprocos em duas partes diferentes do arco, intrusão anterior e extrusão posterior, como indicado na literatura (Figs. 1–8).^{6, 7}

Ao planejar a configuração digital (software ClinCheck), o nivelamento cuidadoso da curva de Spee em 3D precisa ser abordado, em particular:

No plano vertical, os segundos molares inferiores representam um ponto de referência, portanto não precisam ser extrusados, enquanto a extrusão deve ser planejada para os primeiros molares, segundos pré-molares e (às vezes) primeiros pré-molares (dependendo da severidade da curva). A intrusão deve ser conseguida simultaneamente de canino para canino, criando uma sobremordida normal.⁸
No plano sagital, o tombamento distal do segundo e primeiro molares sustentará a curva de nivelamento de Spee, em combinação com inclinação mesial recíproca de pré-molares e caninos. Esse movimento é sinérgico, e a inclinação distal irá extrudir parcialmente os molares.
No plano transversal, a verticalização dos pré-molares e molares atingindo torque próximo a 0° criará uma extrusão relativa dos segmentos laterais, contribuindo para o nivelamento da curva de Spee e contatos oclusais posteriores prematuros.⁹

Essa quantidade de extrusão posterior planejada em 3D criará, no plano digital, contatos oclusais pesados nas cúspides de trabalho, e esses contatos prematuros levarão a uma adequada intercuspidação clínica, sem perder os contatos oclusais durante o tratamento, gerando rotação mandibular no sentido horário. Finalmente, para favorecer a rotação mandibular e a intercuspidação adequada, elásticos de Classe II com uma componente vertical de força diretamente conectada aos alinhadores serão úteis para alcançar a extrusão verdadeira e relativa.

Para recapitular, para ter um resultado clínico previsível para a correção da sobremordida, é fundamental planejar o seguinte no software de configuração 3D (ClinCheck):

intrusão anterior (na mandíbula quando o arco do sorriso está correto);
extrusão posterior;
curva 3D de nivelamento de Spee conforme descrito;
fixações espessas nos dentes posteriores e laterais (forma retangular, orientação horizontal, chanfrado gengival);
rampas de mordida nos incisivos superiores (em caso de intrusão anterior da mandíbula);
área de pressão nos incisivos inferiores;
proclinação controlada dos incisivos superiores e inferiores;
contatos oclusais posteriores pesados; e
Elásticos de classe II com um componente vertical de força diretamente conectado aos alinhadores.

O objetivo deste trabalho é mostrar um exemplo clínico do protocolo de mordida profunda descrito em um paciente adulto tratado com alinhadores transparentes Invisalign em um tempo total de tratamento inferior a 12 meses.

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Relato do caso

História e avaliação

Paciente do sexo masculino, 37 anos, apresentou a principal necessidade de restabelecimento do alinhamento anterior em ambos os arcos. A análise facial mostrou face curta com perfil achatado, mas projeção adequada do mento (figs. 9–12), e o exame clínico revelou má oclusão esquelética Classe I (ANB = 0,89°) e dentária Classe I com mordida profunda severa (quase 100%), curva profunda de Spee, torque do incisivo central superior normal (Ui–FH = 110°), discreto apinhamento maxilar e apinhamento mandibular moderado (figs. 13–18). Os componentes profundos da mordida foram representados neste paciente pela condição esquelética grave de padrão hipodivergente (FMA = 14,24°) com inclinação dos incisivos maxilares e inferiores normais e ângulo goníaco diminuído (110,46°). A análise da radiografia cefalométrica indicou redução da altura facial anterior inferior, associada a padrão hipodivergente (fig. 19). A única opção de tratamento sugerida foi o tratamento ortodôntico com alinhadores para correção profunda da mordida com todas as características descritas (rampas de mordida, área de pressão, curva 3D de nivelamento de Spee, elásticos Classe II e contatos oclusais pesados).

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Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

Fig. 19

Evolução do tratamento

O plano de tratamento digital (ClinCheck) forneceu 12 alinhadores para o arco maxilar e 17 para o arco mandibular. Os objetivos do tratamento foram focados em movimentos verticais acoplados de extrusão posterior e intrusão anterior por meio de rampas de mordida, proporcionando a desoclusão posterior e intrusão anterior dos dentes mandibulares por meio de fixações de extrusão necessárias para o nivelamento do arco mandibular. Os incisivos superiores e inferiores foram proclinados para nivelar a curva superior e inferior de Spee e apoiar o perfil plano e os lábios. Os elásticos de Classe II foram planejados para suportar a proclinação mandibular e os contatos oclusais posteriores pesados com extrusão posterior relativa. O torque maxilar lateral e posterior foi planejado para ser próximo de 0°, para obter um desenho de arco mais largo e intercuspidação ideal. Nenhum excesso de engenharia digital foi planejado na configuração. Devido à idade do paciente, os alinhadores foram trocados a cada dez dias por um tempo de tratamento inferior a seis meses. No final do primeiro estágio dos alinhadores (figs. 20–24), um estágio adicional foi planejado para melhorar a intercuspidação molar sem elásticos com um plano digital de cinco alinhadores adicionais. Isso elevou o tempo total de tratamento para 7,5 meses, já que os alinhadores adicionais eram trocados a cada semana.

Ao final do tratamento, foram obtidas relações caninas e molares de Classe I, a inclinação dos incisivos superiores foi discretamente aumentada (Ui–FH = 112°), a inclinação dos incisivos inferiores (IMPA = 97,09°) foi totalmente corrigida por meio da proclinação e a divergência foi ligeiramente aumentada (SN–GoGn = 27°) devido à extrusão posterior relativa e ao uso de elásticos de Classe II – uma pequena variação (1°), o que é interessante considerando a idade do paciente (figs. 25–35). Obteve-se um arco de sorriso equilibrado com uma relação ideal entre os incisivos superiores e o lábio inferior, e o controle do torque dos segmentos lateral e posterior gerou um sorriso mais amplo.

Fig. 20

Fig. 21

Fig. 22

Fig. 23

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Fig. 35

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The superimposition of the cephalometric tracings showed some interesting changes induced by the orthodontic treatment (Figs. 36 & 37):

The maxillary incisor inclination with respect to the maxillary plane was reduced by about 2° (from 110° to 112°), and the mandibular incisor inclination with respect to the mandibular plane was reduced by about 6° (from 91° to 97°). There was a good inter-incisal relationship and sufficient symphysis support.
The relative extrusion of the maxillary and mandibular molars, combined with the use of bite ramps, generated a slight clockwise rotation of the mandible (SN–GoGn from 26° to 27°), which allowed a further improvement of the overbite.
The proclination of the maxillary and mandibular incisors improved the profile and support of the lip.

Fig. 36

Fig. 37

At the one-year follow-up in retention (Vivera retainers with bite ramps, Align Technology), the result was stable and intercuspation was improved (Figs. 38–42).

Fig. 38

Fig. 39

Fig. 40

Fig. 41

Fig. 42

Discussão

No tratamento da má oclusão profunda da mordida, a intrusão dos incisivos inferiores deve ser combinada com a extrusão do segmento posterior por meio de movimentos extrusivos relativos (correção de torque e ponta). Com esta abordagem é possível obter quantidade significativa de correção da mordida profunda anterior com pequena quantidade de extrusão posterior real, decorrente de um nivelamento adequado da curva de Spee. Para cada 1,0 mm de extrusão posterior, a mordida se abre anteriormente em torno de 2,5 mm.¹⁰^–¹³ As características biomecânicas descritas das rampas de mordida evitam a intrusão de dentes comuns induzida pela espessura dos alinhadores e pelos contatos interoclusais. O nivelamento do arco mandibular com intrusão anterior, associado à extrusão relativa posterior, ou pelo menos à manutenção da posição vertical dos dentes posteriores, completará a abordagem. A desoclusão posterior mantida estável durante todo o tratamento, por meio de rampas de mordida, permite produzir quantidade significativa de extrusão posterior pura, se adequadamente associada ao uso de elásticos curtos de Classe II, e contatos oclusais posteriores pesados. A leve extrusão pura associada à extrusão relativa planejada por meio de tombamento distal molar e torque de molares e pré-molares para cima (curva 3D de nivelamento de Spee), suportará a rotação da mandíbula no sentido horário. Além disso, rampas de mordida de precisão redirecionarão a força oclusal exercida pelos músculos, criando um contato prematuro anterior que suportará a intrusão mandibular.

Ao analisar as telerradiografias laterais sobrepostas de ambos os pacientes é possível detectar o padrão vertical dos pacientes, como a mordida profunda foi totalmente corrigida, em ambos os casos, usando uma combinação de proclinação significativa dos incisivos e leve rotação mandibular no sentido horário induzida pela extrusão posterior relativa.

Além disso, as relações verticais esqueléticas parecem ser influenciadas pelo uso dessas características auxiliares dos alinhadores, uma vez que os indicadores cefalométricos verticais mudaram positivamente. Nenhuma intrusão posterior e nenhum efeito de mordida foram encontrados no final ou durante o tratamento. A mudança global da posição vertical dos dentes posteriores foi mínima, mas, como descrito acima, a literatura sustenta que uma pequena quantidade de extrusão posterior verdadeira ou relativa, induzida pela biomecânica do aparelho, pode resultar em abertura profunda significativa da mordida devido à rotação mandibular no sentido horário, justificando a necessidade de rampas de mordida como uma característica efetiva em caso de má oclusão profunda da mordida. Essas características embutidas no alinhador combinadas com o planejamento 3D adequado da curva de nivelamento de Spee e características como fixação por extrusão e áreas de pressão atuando sobre o arco mandibular, proporcionaram melhor nivelamento da curva de Spee e um resultado mais previsível.

Nenhum trabalho analisando o uso de rampas de mordida foi publicado. O único estudo de mordida profunda e alinhadores foi realizado antes da introdução de rampas de mordida.¹⁴ Seguindo essa abordagem estabelecida neste artigo, o tratamento da mordida profunda poderia ser realizado com alinhadores (fig. 8), evitando os problemas estritamente relacionados às interferências oclusais mandibulares comumente encontradas durante o tratamento com aparelho fixo e alcançando um resultado ideal em menor tempo de tratamento.

Nota editorial:

Este artigo foi publicado na aligners – revista internacional de alinhadores ortodontics, vol.2, edição 1/2023. A lista de referências pode ser encontrada aqui.

Fonte: Dental Tribune Internacional

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