Entrevista: Protocolo de laser para tratamento de peri-implantite

Os lasers são utilizados como instrumento de terapia e diagnóstico em medicina e odontologia há mais de 40 anos. (Imagem: Dental Pro Content/Shutterstock)

Dr. Nawrocki, você usa a tecnologia a laser desde 2016. Olhando para trás em sua jornada como dentista a laser, como o LightWalker impactou sua prática diária?
Comecei minha grande aventura com o LightWalker da Fotona em 2016. Antes eu tinha usado um laser de diodo, mas era insuficiente para mim, e para ser sincero meu conhecimento de lasers, física, indicações e procedimentos era incompleto na época. Então, em janeiro de 2016, convidei o Dr. Ilay Maden à minha clínica para conduzir um curso e ensinar a mim e aos meus colegas sobre vários procedimentos de Er:YAG e Nd:YAG com o laser LightWalker. Alguns meses depois, decidi ampliar meus conhecimentos sobre lasers participando do Mestrado em Lasers em Odontologia apresentado pelo Prof. Norbert Gutknecht em Aachen. Agora, não consigo imaginar continuar minha prática diária e tratamentos sem ter LightWalker. Às vezes, eu o uso como uma ferramenta adicional durante certos procedimentos, mas muitas vezes é uma ferramenta crucial e necessária para eu usar para conduzir um determinado procedimento.

Quais procedimentos você realiza com laser?
O laser pode ser utilizado em todas as áreas da odontologia; no entanto, estou focado principalmente em implantodontia e cirurgia, bem como em prótese. Em prótese, pode ser usado para condicionamento de sulcos, preparo para facetas e remoção de coroas cerâmicas completas, bem como durante procedimentos mais desafiadores, como alongamento de coroa antes do preparo do dente. Podemos utilizá-lo em gengivectomia (laser Nd:YAG) e recontorno ósseo (laser Er:YAG).

Todos os meus casos de cirurgia são finalizados com fotobiomodulação usando a peça de mão Nd:YAG Genova. Tenho observado que a cicatrização de feridas é muito mais rápida e melhor nesses casos devido à redução da dor, desinfecção, redução do edema e da função analgésica do laser. Às vezes, tenho que fazer um tratamento endodôntico durante o procedimento (o que é bastante raro e normalmente feito pelos meus colegas), neste caso aprecio muito a desinfecção profunda com Nd:YAG, que oferece a maior redução bacteriana em comparação com outros comprimentos de onda , e o procedimento Er:YAG SWEEPS [streaming fotoacústico por emissão de ondas de choque], que fornece a limpeza e desinfecção mais eficazes. Com tratamentos cirúrgicos, uso ambos os comprimentos de onda em quase todos os casos. Mesmo ao realizar uma extração dentária fácil e rápida, posso usar Er: YAG para remoção do tecido de granulação, seguido de Nd:YAG para desinfecção, estabilização do coágulo e finalmente foto-biomodulação. Claro, eu uso o laser antes da inserção do implante, assim como quando aparecem complicações.

Na sua opinião, quais são os principais benefícios de escolher um sistema de laser que inclua dois comprimentos de onda complementares, como Er:YAG e Nd:YAG, principalmente no campo da cirurgia oral?
Muitas vezes, combinamos esses dois comprimentos de onda para realizar o tratamento de forma rápida, segura e previsível. Para mim, é fundamental usar esses dois comprimentos de onda complementares – a interação entre o tecido e o feixe de laser é bem diferente e, devido a essas diferenças de absorção, transmissão e espalhamento, obtemos ações diferentes. Por exemplo, durante a apicectomia radicular, após a elevação do retalho, removo o tecido mole de granulação com o laser Er:YAG usando a peça de mão H14 com ponta cilíndrica (ou quando quero ser mais preciso – ponta Varian) e a apicectomia é feita com a peça de mão sem contato H02. Como próximo passo, realizo a desinfecção profunda com o laser Nd:YAG (transmissão em hidroxiapatita e absorção em bactérias pigmentadas) antes do aumento ósseo. Por fim, finalizo o tratamento com fotobiomodulação usando o laser Nd:YAG.

“Podemos usar LightWalker para todos os casos de implantologia”

Uma das suas principais áreas de especialização é a implantodontia. Onde o laser se encaixa neste campo?
Podemos usar LightWalker para todos os casos de implantologia. Às vezes, é necessário apenas para uma cicatrização melhor e mais rápida (foto-biomodulação com o laser Nd:YAG), mas muitas vezes é necessário realizar o tratamento. Para mim, é o dispositivo mais importante durante o implante imediato com carga imediata, especialmente quando o osso deve ser limpo com muita precisão dos tecidos moles de granulação e desinfetado. Enquanto isso, também podemos provocar sangramento do osso usando o laser Er:YAG para ablação óssea superficial. Também aprecio muito o uso do laser durante o enxerto ósseo com o método Khoury. Às vezes, combino esta técnica com o implante imediato, principalmente na zona estética. Então, após a fixação do escudo ósseo, posso usar o laser para recontorno ósseo. Com o laser Er:YAG,

Claro, também podemos usar o laser Er:YAG para procedimentos mais comuns e “fáceis” – como a descoberta de implantes (Er:YAG). A cicatrização é mais rápida e evitamos suturar, mas é claro que, mesmo com a ponta fina do cinzel, alguma quantidade de tecido mole é vaporizada, não podendo ser realizada em todos os casos.

Em 2018, você defendeu sua tese de mestrado na RWTH Aachen University intitulada Comparação de dois métodos de tratamento de periimplantite com o uso de laser Nd:YAG e Er:YAG . Você pode nos contar mais sobre essa pesquisa?
Devido ao crescente número de implantes sendo colocados, o desenvolvimento de peri-implantite é uma preocupação crescente e um dos principais desafios da odontologia atual. Em casos de inflamação, é necessário implementar o tratamento, sob risco de perda do implante. No entanto, até agora, não foi definido nenhum protocolo ou procedimento uniforme que possa ser considerado a melhor e a solução mais eficaz. Diferentes métodos de tratamento da inflamação do tecido ao redor do implante são utilizados, dependendo da extensão da inflamação, disponibilidade do método, tipo de defeito e habilidades e experiência do cirurgião-dentista.

Sabemos que o laser pode ser usado para o tratamento de inflamações em tecidos moles e duros ao redor de implantes, como mucosite e peri-implantite. Eu queria investigar que tipo de procedimento seria o mais eficaz e minimamente invasivo – então a questão era se poderíamos usar um procedimento minimamente invasivo e sem retalho para tratamento adequado e resolver o problema da inflamação.

Os procedimentos foram realizados com os lasers Er:YAG e Nd:YAG. No primeiro grupo de pacientes, um retalho mucoperiosteal foi elevado para obter melhor acesso à área operatória, enquanto o segundo grupo de pacientes foi tratado com um procedimento minimamente invasivo sem o método do retalho. A avaliação da eficácia do tratamento envolveu exame clínico e radiográfico antes dos procedimentos cirúrgicos e três meses após os procedimentos a laser. Após a realização do exame intra-oral e definição de placa, profundidade de sondagem e sangramento nos índices de sondagem, foi realizada a documentação fotográfica de uma determinada área, foram realizadas radiografias interproximais e de superfície oclusal e, posteriormente, raspagem profissional e alisamento radicular.

Com base na minha pesquisa, sabemos que o tratamento não cirúrgico da peri-implantite é eficaz e muitas vezes reduz a inflamação. Claro, quando temos defeitos graves, é impossível evitar um procedimento cirúrgico para elevar um retalho para ter acesso adequado ao defeito. Também nestes casos, devemos utilizar um procedimento não cirúrgico como primeiro passo para diminuir a inflamação e, após duas a três semanas, realizar o procedimento de retalho.

Você pode descrever seu protocolo padrão de laser para tratamento de periimplantite?
Em primeiro lugar, temos que distinguir mucosite de peri-implantite com uma radiovisiografia e com o uso de uma sonda periodontal. Se possível, removo a restauração protética para obter melhor acesso para o tratamento. Em nosso protocolo cirúrgico, temos cinco etapas: (1) remoção do tecido de granulação com o uso do laser de Er:YAG (ponta cilíndrica); (2) descontaminação da superfície do implante com Er:YAG; (3) ablação da superfície do osso infectado com Er:YAG; (4) redução de bactérias no osso com o laser Nd:YAG; e (5) fotobiomodulação com o laser Nd:YAG (após o fechamento do retalho).

Em nosso procedimento não cirúrgico, existem apenas quatro etapas – pulo a desinfecção profunda com o laser Nd:YAG devido à alta absorção do comprimento de onda de 1.064 nm em titânio (não é possível sem elevar um retalho para desinfetar apenas o osso e não prejudicar o superfície do implante). Como mencionei, o procedimento sem retalho é na maioria das vezes minha primeira opção e, quando o defeito é grave, decido por um procedimento cirúrgico como segunda etapa.

Após o procedimento, geralmente a mesma restauração é colocada na boca (após correções, se necessário). Às vezes, dependendo do tipo de defeito ósseo, decido realizar a regeneração óssea com o uso de substituto ósseo e membranas de colágeno. Nesses casos, tenho que remover a restauração e, após o tratamento da peri-implantite com uso de laser e aumento ósseo, fechar o retalho com parafusos de cobertura, deixando o paciente sem restauração (posteriormente), nem mesmo temporária, por dois a três meses.

“[…] a periimplantite é um grande desafio hoje em dia; estatisticamente, em 20% dos casos desenvolve-se peri-implantite e em 40% dos casos desenvolve-se mucosite ao redor do implante inserido”

Quais são os benefícios do LightWalker para o tratamento da peri-implantite na sua prática diária?
Como mencionei, o tratamento da peri-implantite é um grande desafio hoje em dia; estatisticamente, em 20% dos casos desenvolve-se peri-implantite e em 40% dos casos desenvolve-se mucosite ao redor dos implantes inseridos. O tratamento com o uso dos lasers Er:YAG e Nd:YAG é muito eficaz, rápido e confortável tanto para pacientes quanto para profissionais. Podemos utilizar um tratamento minimamente invasivo, não cirúrgico, que muitas vezes é altamente eficaz, e assim evitar um procedimento cirúrgico. No entanto, é muito importante que usemos nossos lasers com parâmetros adequados para proteger os tecidos moles e duros e não alterar a superfície do implante. Podemos remover completamente o biofilme bacteriano da superfície do implante sem alterá-lo, e temos a possibilidade de reosseointegração. Claro, temos que estar atentos aos fatores de risco e procurar evitá-los, entender qual foi o motivo da doença e resolver o problema subjacente. Às vezes, trata-se apenas de higiene bucal inadequada, outras vezes, devemos alterar ou corrigir a restauração. Cada caso é tratado individualmente.

Você poderia compartilhar conosco alguns de seus casos mais desafiadores de peri-implantite e explicar como o tratamento foi realizado?
O caso 1 foi um paciente que apresentou bolsas profundas (9 mm), sangramento à sondagem e derrame purulento visível (figs. 1–7) e foi tratado com protocolo não cirúrgico.

Fig. 1: Situação inicial.

 

Fig. 2: Medições de profundidade do bolsão.

 

Fig. 3: Sangramento na sondagem.

 

Figs. 4 e 5: Uso da ponta Varian laser Er:YAG para remoção de tecido de granulação, descontaminação da superfície do implante…

 

…e ablação da superfície do osso infectado.

 

Fig. 6: Foto-biomodulação com o laser Nd:YAG.

 

Fig. 7: Resultados finais após três meses. Nenhum sinal de inflamação.

 

No Caso 2, a paciente preferiu procedimento cirúrgico com aumento ósseo, em decorrência da complicação do enxerto ósseo e exposição do enxerto (Figs. 8–12).

Fig. 8: Situação inicial.

 

Fig. 9: Tecido de granulação visível após a elevação do retalho.

 

Fig. 10: Remoção do tecido de granulação com laser Er:YAG.

 

Fig. 11: Aumento ósseo

 

Fig. 12: Resultados finais com restauração dois anos pós-operatório.

 

A apicectomia do implante no Caso 3 mostra que um ano após o implante imediato com carga imediata havia inflamação ao redor do ápice do implante. O restante foi devidamente integrado (Figs. 13-20).

Fig. 13: Situação inicial. Fístula visível um ano após o carregamento.

 

Fig. 14: Defeito ósseo de 9,27mm de diâmetro.

 

Fig. 15: Elevação do retalho.

 

Fig. 16: Remoção do tecido de granulação com Er:YAG.

 

Fig. 17: Ressecção do implante.

 

Fig. 18: TCFC no dia da cirurgia. Sem aumento ósseo.

 

Fig. 19: CBCT 1,5 ano pós-operatório. Regeneração óssea visível.

 

Fig. 20: Situação 1,5 ano pós-operatório. Nenhum sinal de inflamação.

 

Que conselho você daria aos seus colegas dentistas que podem estar pensando em incorporar a tecnologia a laser em sua prática?
Só posso aconselhá-los a usar laser; não há razão para hesitar. A tecnologia a laser realmente muda a prática odontológica. O uso do laser oferece novas possibilidades, novos protocolos de tratamento e muitas vantagens em procedimentos odontológicos. Nossos tratamentos são mais confortáveis, menos dolorosos (às vezes até indolores) e muitas vezes menos invasivos e mais previsíveis. Temos uma grande vantagem na remoção seletiva de tecido com base no comprimento de onda e nas configurações do laser escolhidos. Por último, mas não menos importante, é melhor para o nosso marketing, e os pacientes agora esperam tecnologias mais recentes.

Fonte: Dental Tribune